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内蒙古自治区人民政府办公厅


内蒙古自治区本级职工基本医疗保险费用结算暂行办法
内蒙古自治区人民政府办公厅
内政办发(2001)3号



第一条 为加强自治区本级职工基本医疗保险费用的结算管理，根据《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》），制定本办法。
第二条 参保人员在定点医疗机构门诊就医或持定点医疗机构门诊外配处方到定点零售药店购药、在定点医疗机构住院治疗应由个人负担的费用，由本人与医疗机构、零售药店结算。使用个人账户资金时用ＩＣ卡结算，不足部分由本人现金支付。
第三条 参保人员使用个人账户资金凭ＩＣ卡结算的费用，定点医疗机构和定点零售药店按月汇总，于下月15日前报自治区医保中心，经审查合格后，先支付费用的90％。
计算机管理网络投入运行前，个人帐户暂由参保单位代管、按期填报有关情况表。
第四条 参保人员住院发生的由统筹基金支付的医疗费用按“总量控制，定额管理”的办法结算。
自治区医保中心区别不同级别的定点医疗机构，参照以前年度或季度每人次住院发生的平均医疗费用，剔除不合理因素，合理制定总量指标和每人次住院平均定额管理标准。定额标准随基本医疗保险基金筹集比例的变化作相应调整。
第五条 定点医疗机构住院医疗费用定额标准可上下浮动10％，定点医疗机构实际发生的费用，超过定额标准10％－15％之间的，定点医疗机构和自治区医保中心各自承担超标部分的50％；超过定额标准15％以上的部分，全部由定点医疗机构承担。
定点医疗机构实际发生的费用低于定额标准10％－15％之间的结余费用，将其结余部分的50％奖给定点医疗机构；实际发生的费用低于定额标准15％以下的，自治区医保中心按实际发生的医疗费用结算。
定点医疗机构每月将参保患者的出院结算单、住院病历资料等汇总上报自治区医保中心，审查合格后，自治区医保中心先支付其费用的90％。
第六条 参保人员在定点医疗机构住院期间，使用外配处方在零售药店购药时，定点零售药店根据处方划价、计账、开具购药明细单，其费用由定点医疗机构根据定点零售药店开出的购药明细单，与定点零售药店结算，购药费用一并计入住院医疗费用。
第七条 参保人员住院期间，按医嘱使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，须经自治区医保中心批准；按医嘱使用《内蒙古自治区基本医疗保险药品目录》所列乙类药品，其费用均先由本人支付20％，其余80％由统筹基金和个人按规定比例支付。
第八条 参保人员门诊就医因病需做特殊检查特殊治疗者，须经自治区医保中心批准，其费用个人支付30％。
第九条 急危重症参保人员在急救、抢救期间按医嘱使用血液制品、蛋白类制品的，可先使用，并在5日内到自治区医保中心补办审批手续，其费用先由参保单位或本人垫付，急救结束后，参保单位或参保人员凭医疗机构诊断证明、复式处方、医疗费收据等有效凭证，到自治区医保中心审核后，按有关规定支付，其费用先由本人支付30％，其余70％由统筹基金和个人按规定比例支付。
第十条 参保人员住院床位费单项计算，普通正规床和门（急）诊留观床位费，按自治区物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定，统筹基金支付70％；需隔离以及危重病人的住院床位费，先由个人支付20％，其余部分按规定比例支付。
第十一条 参保人员因公出差或探亲期间发生的符合《暂行办法》有关规定的门诊、住院或紧急抢救的医疗费用，先由参保单位或个人垫付，诊治结束后，凭所在单位出具的因公出差证明、就诊医疗机构的病历资料或复印件、诊断证明、复式处方、医疗费收据、ＩＣ卡等有效凭证，到自治区医保中心办理支付手续。其中：门诊费用从个人账户中支付，个人账户资金不足支付时，由本人支付；住院或紧急抢救发生的医疗费用，按《暂行办法》第二十四规定执行。
第十二条 经自治区医保中心审核批准转往外地公立医院诊治人员发生的医疗费用，先由参保单位或本人垫付。诊治结束后由所在单位或本人凭转院审批手续、病历资料或复印件、医疗费收据、ＩＣ卡等有效凭证到自治区医保中心审核后按《暂行办法》的有关规定支付。
第十三条 异地安置退休人员和因工作需要驻外工作一年以上的参保人员，在当地定点医疗机构和定点零售药店发生的符合《暂行办法》有关规定的门诊、住院或紧急抢救的医疗费用，由本人或家属持所住定点医疗机构的病历资料或复印件、诊断证明、复式处方、医疗费结算单等有关凭证到自治区医保中心办理支付手续，门诊医疗费从个人账户中支付。
第十四条 对欠缴基本医疗费的单位或个人，在欠费期间发生的医疗费用分别由单位和个人暂付，待参保单位和个人补缴所欠全部费用后，由单位或个人持有效凭证到自治区医保中心办理支付手续。
第十五条 在呼和浩特市内转院发生的费用按一次住院结算，由低一级转入高一级医院的参保人员要补交起付线标准的差额部分。
第十六条 自治区医保中心对统筹基金和个人账户基金要分别管理，严格按照各自的支付范围结算，不得相互挤占。
第十七条 自治区医保中心每年对定点医疗机构和定点零售药店进行履行基本医疗保险服务合同情况的评价。达到合同约定要求的，自治区医保中心给付剩余部分；未达到的，按协议予以扣减。
第十八条 本办法由自治区劳动和社会保障厅负责解释。
第十九条 本办法自发布之日起施行。


2001年1月22日
北京高院：首次规范审理建筑行业买卖合同新思路　

张生贵


否认事实亦要承担举证责任

案例指引：

　　原告是一家销售建筑材料的企业，被告是建筑工程公司，被告的建筑工地购买了原告的建筑材料，但未及时付款，由其材料负责人为原告出具了结算书，事隔多年原告向被告主张付款，被告则以结算单上签名的人不是公司人员或无权签名为由拒绝付款，原告将被告诉向法院，经过审理，一审法院以原告无证据证明主张为由驳回起诉，二审则以被告无证据证明其主张的事实撤销一审，改判被行告付款。
律师担任原告的代理人，在二审时发表了如下代理意见：
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案　由：买卖合同纠纷
委托人：（原告）
代理人：张生贵　北京市天依律师事务所律师
庭审时间：2009年6月22日星期一
庭审地点：北京市第一中级人民法院
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审判长、审判员、书记员：

一、原告诉求被告给付货款的主张应予支持：

　　原告为支持自己的主张向法庭提供了可资定案的基本证据：材料结算单（证明尾欠货款的事实）；催款通知函（证明主张权利的事实）；监理公司会议记录（证明赵增宝为被告材料负责人的事实），原告与被告与2004年形成建筑材料购销合同，被告将该材料用于建设海司通良乡工程，经连续供料后，被告方负责建筑材料验收的人员赵增宝将每次检验签收的票据汇总，形成结算单，被告称工程完工后结清，但因种种原因未能结清，经原告催告未果。曾向房山区人民法院提起给付之诉，由于那次诉讼考虑到原被告主体同一性，并案起诉了包工包料与买卖合同，法院审理后认为两者并非同一法律事实，只审理判决了施工合同，告知将买卖合同另案处理，据此根据民事诉讼法关于原告就被告的管辖原则，另案成诉。依据《合同法》第八条、第十条、第三十六条、第六十条、第一百零七条规定，请予支持。

二、被告的辩解缺乏事实及法律依据：

　　被告辩称“没有书面合同、赵增宝不是该公司人员、无权代表公司签署结算单”，此辩解理由不合法，根据《北京市高级人民法院审理买卖合同纠纷案件若干问题的指导意见》第二条、第三条规定，当事人之间没有书面合同，一方以结算单等主张价款，对方对单据上标的物签收人的身份持有异议的，法院应当结合当事人之间的交易方式、交易习惯和相关证据，对是否存在合同关系及合同履行事实作出判断，法院可以要求持有异议的当事人提交其工作人员的花名册、工资表等文件，当事人不提供或者提供的文件有瑕疵的，应当承担不利后果。本案双方交易的方式是原告根据被告的指令将所需建筑材料送料到被告位于良乡的工地，由被告方工作人员先行验收进场，整批材料供应完成后，再由材料负责人将每次签收的供料票据集中结算，最终形成结算单，建筑工地关于建筑材料的交易习惯也是如此。此类纠纷常见于建筑工地材料配送的情形，因为没有订立合同的习惯，因此发生被诉当事人不认可签收人员是其工作人员，或者不认可签收人员的代表签字权。一旦象被告这样拒绝认可签名人身份及签名，如果让原告承担举证责任，往往会出现无法寻找或根本找不到被告方委派的相关证据，原告对此项举证处于弱势地位，只能凭结算单和催收通知主张货款，客观上无力再行举证，为了解决此类矛盾，北京市高级人民法院综合考虑到保护弱势一方的情形，用司法指导意见的方式确定否认事实也须举证，不再一味强求主张权利一方的举证程度，而是要求法院从实际情况出发，结合当事人之间的交易方式、交易习惯及举证能力的差异、原告能够提供的相关证据，依法确认结算单的债权效力，被告不能对其主张提供证据，应当承担不利后果。
　　关于被告辩解诉讼时效、补写结算时间、未记债权人名称等问题，由于原告提起诉讼前在2007年10月份曾向被告收料经办人发送过对账催收函，且原结算单并无具体给付时限的约定，被告主张时效过期理由不足，被告既不认可签收人身份又以诉讼时效抗辩，二者之间存在不可调和的矛盾。
　　为查明结算单的出具时间，经原告经办人回忆后根据其他证据可以确认结算单的时间为2004年底，据此在复印件上标注此时间，以利于案件相关事实的查明，对方将该行为指责为伪造证据是没有道理的，结算单首先是一种债权凭证，在其未记载债权人名称或结算时间时，并不影响记载内容的真实性，即出具人负有债务的基本事实，从法律上分析，如果没有证据证明该债权凭证是非法取得或被告有证据证明与其持有的不一致，债权凭证的持有人就是合法债权人，法律上足以确认债务人应当向谁偿还债款，因此，认定债权凭证持有人是债权人或将其视为债权人，虽然结算时未定时间事后根据情况提未性标注时间，并无不妥，被告的辩解缺乏事实及法律依据。